fondo

Formulario de Solicitud de Recogida


DATOS PERSONALES

(*) CAMPO OBLIGATORIO

Apellidos(*)
Por favor introduce tus apellidos.
Nombre(*)
Por favor introduce tu nombre.
Género(*)
Por favor elige una opción.
DNI/Pasaporte(*)
Por favor introduce tu dni/pasaporte.
Fecha Nacimiento(*)
La fecha de nacimiento es obligatoria o el formato es incorrecto (yyyy-mm-dd).
Móvil(*)
Por favor introduce tu número de móvil.
Teléfono(*)
Por favor introduce tu número de teléfono sin espacios.
Email (debe ser único)(*)
Por favor introduce tu email.
Confirmar Email(*)
Por favor repite tu email.
Nacionalidad(*)
Por favor elige tu nacionalidad.
Motivo de su estancia en la UA
Indicar una persona de contacto en caso de emergencia
Nombre
Teléfono
Email

SERVICIO DE RECOGIDA
Fecha de llegada(*)
Hora de llegada(*)
Lugar de llegada(*)
Num vuelo/tren(*)
Dirección destino(*)
Precio

FORMA DE PAGO
  • Titular de la cuenta: Centro Superior de Idiomas de la Universidad de Alicante, S.A.U.
  • Banco: Banco Santander
  • Oficina: Plaza de los Luceros, 1 03001 Alicante
  • Número de cuenta: 0049 6659 03 2816134203
  • Código Swift: BSCHESMMXXX
  • IBAN: ES46 0049 6659 0328 1613 4203
  • Se ruega compruebe que el importe transferido libre de gastos corresponde con el precio del alojamiento.
    Dicha inscripción no será considerada efectiva hasta que no se adjunte a este formulario el comprobante de pago.
Importante:
  • Comprobar que al realizar la transferencia o ingreso aparezca: “PICK UP + APELLIDOS, NOMBRE (del estudiante)”
  • Comprobar que los gastos bancarios corren por cuenta del ordenante.
Adjuntar justificante(*) (Max. size 5Mb) (pdf | jpg | jpeg | png)
Debes adjuntar el justificante de pago.
Debes aceptar las condiciones del Reglamento General de Protección de datos.

Para comprobar que no eres un robot, por favor introduce el resultado de la siguiente suma:

7 + 6 =